Was nicht dokumentiert ist, gilt als nicht geschehen. Dieser Grundsatz findet ebenso Anwendung, wenn nachträgliche Änderungen nicht erkennbar sind ( § 630f Abs. 1 S. 2 und 3 BGB). Die positive Indiziwirkung erfolgter Dokumentation entfällt dann also. Das entschied kürzlich der Bundesgerichtshof (BGH, Urt. v. 27.04.2021 – Az. VI ZR 84/19).
Bis zum Inkrafttreten des Patientenrechtegesetzes sei der elektronisch erstellten Dokumentation der volle Beweiswert auch dann eingeräumt worden, wenn sie nachträgliche Änderungen nicht sichtbar machte. Voraussetzung war, dass die Dokumentation plausibel war und der Arzt nachvollziehbar darlegte, keine Änderungen vorgenommen zu haben.
Nun aber habe der § 630f BGB eine klare Zielsetzung , nämlich die Sicherstellung einer fälschungssicheren Dokumentation. Dies erfordere, dass die eingesetzte Software, nachträgliche Änderungen erkennbar mache.
Wenn die Software dies nicht sicherstelle, führe das nicht zu der Vermutung (§ 630h Abs. 3 BGB), dass die Maßnahme nicht durchgeführt sei. Diese Vermutung gelte weiterhin für die Fallkonstellationen einer unterbliebenen, lückenhaften, nicht zeitnahen, nicht auffindbaren oder nicht ordnungsgemäß aufbewahrten Dokumentation.
Es falle jedoch die positive Indizwirkung weg, dass die dokumentierte Behandlung tatsächlich durchgeführt wurde, weil mit nur geringem Aufwand und fast ohne Entdeckungsrisiko nachträgliche Änderungen – auch durch versehentliche Löschung oder Veränderung – erfolgen könnten. Im Prozess gelte dies sogar dann, wenn der Patient keine greifbaren Anhaltspunkte dafür darlegt, dass die Dokumentation nachträglich (zu seinen Ungunsten) geändert wurde. Der Dokumentation fehle schlicht die Zuverlässigkeit, was zwar nicht zur vollständigen Nichtberücksichtigung führe, jedoch bei der Beweiswürdigung als tatsächlicher Umstand vom Tatrichter neben dem gesamten Inhalt der Verhandlung und dem Ergebnis der Beweisaufnahme zu berücksichtigen sei.
Weiterhin muss das dokumentiert werden, was aus medizinischer Sicht erforderlich ist.
